Хронический бактериальный и абактериальный простатит

Хронический бактериальный и абактериальный простатит

Подавляющее большинство специалистов хронический простатит подразделяют на бактериальный и небактериальный. Мнение о том, что бактериальные формы хронического воспаления возникают вследствие неизлеченного острого процесса, неверно: у урологов и андрологов преобладают пациенты, в анамнезе которых нет упоминаний об имевшем месте перенесенном когдато остром воспалении предстательной железы. Наибольшие сложности диагностического и лечебного плана возникают у больных хроническим абактериальным простатитом.

Первичнохронический простатит

«Первичнохронический простатит» является наиболее распространенным. Вначале он характеризуется медленным развитием и. бессимптомным течением. Естественно, это не единственный вариант возникновения хронического простатита, в котором участвуют процессы, нарушающие дренирующую систему ацинусов, нервномышечные механизмы, происходит снижение кровотока и ухудшение питания тазовых органов, венозный застой. Столь неблагоприятный анатомофункциональпый фон создает почти идеальные условия для генерации микробной флоры.

В патогенезе этого заболевания остается много неясностей, что отражается в сложности выбора видов лечения. Разногласия специалистов сохраняются как в оценке причин возникновения и упорства течения, так и (что наиболее важно) адекватности лечения. Предложена уйма исследований, касающаяся нарушений иммунологических, обменных, бактериальных, генетических и других обширных систем, но излечимость остается попрежнему крайне низкой.

Хронический бактериальный составляет от 10—12% случаев простатита и вызывается преимущественно группой грамотрицатсльных бактерий (Е. Coli, Proteus, Klebsiella) и реже кокковой флорой (Enterococcus, Staphylococcus). Традиционны основные пути инфицирования простаты — лимфогенный, кровеносный и уриногенный. Инфекция чаще всего попадает в предстательную железу из кишечника по лимфатическим путям. Оседанию инфекции способствует затрудненный отток содержимого из простатических ацинусов.

Н.А. Лопаткин и соавт. (2004) считают, что у 90% больных инфекция проникает в предстательную железу через уретру, а простатит является осложнением воспаления мочеиспускательного канала. Тесные анатомофункциональные связи внутренних половых органов у мужчин способствуют их взаимному инфицированию. Обилие венозных и артериальных анастомозов и коллатералей также способствует оседанию микробов в ткани предстательной железы.

Анатомофункциональные взаимоотношения внутренних половых органов у мужчин.

При поиске различных видов возбудителей следует также учитывать:

  • существование аутоиммунных процессов;
  • последствия затрудненного мочеиспускания, сопровождающиеся внутрипростатическими рефлюксами;
  • наличие нейромышечных расстройств.

Поскольку истинные причины рассматриваемого заболевания остаются неразгаданными, можно выделить факторы риска, которые, по нашему мнению, разделяются на общие и местные. К первым относятся: гормональный дисбаланс, аллергия, иммунологические нарушения, дистрофические изменения в нервных проводниках и ишемические состояния. Группа местных факторов риска представлена последствиями перенесенного воспаления, нарушением дренирующей системы ацинусов, явлениями конгестии и застоем венозной крови в малом тазу.

Об угрозе развития хронического бактериального простатита говорит также следующее:

  • сохранение инфекции после перенесенного острого простатита;
  • вялотекущее первичнохроническое воспаление;
  • уретральная инокуляция патогенных влагалищных бактерий;
  • постоянный контакт с микробами апоректалыюй зоны;
  • постоянное или периодическое введения в уретру катетера;
  • все виды эндоуретральных вмешательств.

Вялотекущий хронический воспалительный процесс сопровождается выраженным поражением паренхимы и одновременным разрушением стромального компонента. Нередко в процесс вовлекается лимфатическая система.

Исследования причин хронического абактериалыюго простатита ведутся в нескольких направлениях. Клиническое обследование пациента с предполагаемым хроническим простатитом основывается на традиционных методах. Важные сведения для правильного диагноза дает тщательный сбор анамнеза. Ведущей жалобой является боль, которая локализуется преимущественно в регионе промежности, мошонки, внутренней поверхности бедер, внизу живота. Расстройства мочеиспускания в начальных стадиях отмечаются реже, зато выраженное беспокойство пациента вызывает опасение грядущего ослабления половой функции. Психосоматические нарушения подобного рода хорошо заметны у молодых людей, страдающих бактериальным уретритом или уже перенесших его. Ощущение тревоги направлено в будущее, жалобы сопровождаются ожиданием неопределенной угрозы, а иногда и неверием в возможность иметь крепкую семью и здоровое потомство. Упадочное настроение сопровождается выраженной раздражительностью, беспокойством и ожиданием худшего. Врач должен очень тактично работать с такими пациентами, и в процессе общения нужно осторожно внушать мысль об излечении.

При сборе анамнеза уточняются перенесенные заболевания, в том числе и неврологические, особенности поведения в семье, общение в кругу сверстников. Важное значение придается предшествующим патологиям прямой кишки, которые могли сопровождаться выраженным аногенитальным синдромом с отчетливой болью при дефекации. У отдельных пациентов может обнаруживаться выпадение прямой кишки, а ее вправления в нестерильных условиях поддерживают воспалительный процесс.

Расстройства мочеиспускания наиболее часто сопровождаются ослаблением струи мочи и дополнительным выделением капель после каждого акта. Отдельные специалисты (Н.А. Лопаткин, 1998) считают, что в уретре возникает «мертвое пространство» с небольшим количеством остающейся мочи вследствие атонии и нарушения иннервации гладких мышечных волокон предстательной железы.

Подходя к оценке объективного статуса, следует отметить, что пациенты, страдающие на протяжении длительного времени хроническим заболеванием предстательной железы, не должны однозначно рассматриваться как «невротические» или «психопатологические личности». Медицинскому персоналу неэтично называть этих пациентов «типичные простатики» — на психическом статусе отрицательно сказываются преследующие их на протяжении многих лет тяжелые недуги.

Психосоматическая симптоматика нередко превалирует у больных хроническим простатитом, особенно при длительном страдании. По данным А.С. Сегала с соавт. (2004), психические нарушения негативно отражаются на качестве жизни и могут носить преморбидный характер. Имеющиеся у 40% больных, они являются причиной стойких нарушений сексуальной функции.

Объективное подтверждение патологического состояния предстательной железы основывается на пальцевом ректальном исследовании. Несмотря на доступность, простоту и необременительность, оно должно проводиться на высоком профессиональном уровне, специалистом, имеющим богатый клинический опыт. В норме предстательная железа локализуется сразу же за сфинктером прямой кишки, размеры её несколько больше в поперечном, нежели продольном направлении.

Ощупывания предстательной железы через переднюю стенку прямой кишки не причиняют боли и неприятных ощущений, хотя иногда и сопровождаются выделением из уретры нескольких капель светлой опалесцирующей жидкости. Равномерность долей, четкие границы, наличие условной междолевой бороздки, гладкая поверхность и смещаемость кишечной стенки — свидетельства отсутствия патологии простаты.

Наиболее характерным признаком простатита является неравномерная поверхность пораженной патологическим процессом предстательной железы, то есть чередование участков западения с неизмененными. Иногда на месте обычной железы ощущается своеобразная «яма», боковые поверхности расплывчаты и четко не определяются. Весьма характерна напряженность, свидетельствующая о застойных явлениях. У части пациентов могут обнаруживаться участки уплотнений, которые должны подвергаться биопсии для исключения рака простаты.

В последние годы особое внимание привлекает ультразвуковое исследование — трансректальное и надлонное. Не составляют исключения и заболевания предстательной железы. При ультразвуковом исследовании простаты часто обнаруживаются своеобразные тени, относящиеся к кальцификатам или истинным простатическим камням.

Довольно часто обнаруживаются простатические кальцификаты. Согласно нашим клиническим наблюдениям, частота их нарастает с возрастом.

Непредвиденное обнаружение специфических камнеобразных теней представляет трудности в диагностическом и лечебном плане, поскольку остается неясным, связаны ли кальцификаты с воспалением, аденомой или раком простаты. Истинные камни локализуются либо в самой аденоме, либо — чаще — в сдавленной ткани, рядом с аденоматозной массой (H.D. Young, 1934). Р.В. Стецишин и соавт. (2004) при обследовании 600 пациентов выявили гиперэхогенные включения у 284 (47,3%). Они предложили классификацию камней простаты.

Камни обычно обнаруживаются при воспалительных изменениях, когда в простатических ацинусах имеются хронические воспалительные инфильтраты, представленные лимфоцитами и гистиоцитами. Это дает повод соотнести воспалительный компонент с простатическим литиазом (Е.М. Meares, 1974). Однако остается неясным, играют ли инфекция и воспаление первичную роль в формировании камней простаты или же, наоборот, являются их осложнением. И.И. Горпинченко с соавт. (1992), а также И.И. Мавров (1994) считают наличие камней в предстательной железе источником и фактором, поддерживающим хроническое воспаление.

Для правильной интерпретации, на наш взгляд, необходимо провести четкое разграничение между кальцификацией и сформировавшимися изолированными камнями простаты. Различия доказываются простым трансабдоминальным ультразвуковым сканированием: при наличии истинных камней наблюдается отчетливая эхогенная дорожка, а при кальцификации — нет.

Ульграсонограмма

I. Geramoutsos et al. (2004) при анализе простатических камней выделяют два их типа: маленькие множественные и большие компактные камни. Такая трактовка представляется ошибочной по той простой причине, что маленькие камни отождествляются с кальцификатами.

Повидимому, авторы правы в том, что развитие воспаления предстательной железы ассоциируется с размером камней, но не с их количеством и локализацией. Являются ли камни предстательной железы при хроническом бактериальном простатите рассадником инфекции, остается неясным (W. Weider et al., 1999).

Кальцификаты, часто обнаруживаемые у пожилых пациентов, повидимому, обусловлены естественным процессом физиологического старения — некоторые авторы рассматривают их как нормальные возрастные изменения (A.J. Leader и D.M. Qulen, 1958).
Патогенетически к кальцификации амилоидных телец приводит осаждение мочевых солей. Внутрипростатический рефлюкс мочи также способствует насыщению амилоидных телец минеральными элементами. Кальцификаты редко сопровождаются инфекцией и не требуют какоголибо лечения.

Иная ситуация складывается при истинных камнях простаты. Несмотря на отсутствие ясности в вопросе о том, является воспаление и наличие инфекции причиной или результатом формирования камней, можно с уверенностью утверждать, что большинство из них образуются в результате умеренной хронической инфекции ацинусов и секреторных протоков. Инфекция в простате, в сочетании с дилатацией простатической секреторной системы и сопутствующего рефлюкса мочи, может быть основной причиной формирования истинных камней простаты. Эти образования являются относительно большими, локализуются в простатических протоках, а иногда и в семенных пузырьках.

Множественные камни простаты и левого семенного пузырька: а — обзорная урограмма, б— схема их локализации.

Их состав подобен составу камней из других отделов мочевой системы (В.A. Thomas и J.T. Robert, 1927). Можно утверждать, что большинство пациентов с истинными камнями испытывают боль в проекции предстательной железы, чего нет при кальцификатах.
Нельзя исключать и редкую форму асептического воспаления, полагаясь на отсутствие лейкоцитов в секрете простаты. Пункционная биопсия железы и гистологическое исследование, вероятно, подтвердили бы достоверность диагноза; однако совершенно неэтично настаивать на обследовании пациента с неопределенными симптомами и доброкачественной формой заболевания, предлагая инвазивный метод обследования.

В настоящее время выявить причину простатита можно путем определения провоспалительных цитокинов в сперме и секрете железы (AJ. Schaeffer et al., 2003). Другая атравматичная техника использует цветную допплерультрасонографию. I.R. Сho et al. (2000) доказывают, что хронический простатит сопровождается увеличением кровотока к простатической капсуле и выраженной сосудистой сети в паренхиме. С этим утверждением вряд ли можно согласиться, поскольку воспаление заканчивается развитием склеротических изменений, а следовательно, и редукцией сосудистой сети.

Многие исследователи с неослабевающим упорством ищут возбудителей простатита. Известно, что 4стаканная проба (1я порция мочи из уретры в количестве до 10 мл; 2я — содержимое мочевого пузыря; 3я — секрет простаты после массажа и 4я — моча после массажа) дает ответ на вопрос о локализации инфекции.

Диагностика бактериального простатита основывается на обнаружении повышенного количества лейкоцитов в секрете простаты и/или моче после массажа. В норме лейкоциты обнаруживаются в секрете простаты, и поэтому предлагались различные верхние пределы их нормальных значений: от 2 до 20. Компромисс был найден, и достигнуто согласие относительно верхнего предела нормы: 10 лейкоцитов в поле зрения.

Ситуация с поисками таких видов внутриклеточных возбудителей как хламидии, микоплазмы и уреаплазмы остается неопределенной, поскольку данные одних авторов опровергаются другими, причем те и другие находят веские аргументы. Исследователи, которые считают эти микроорганизмы причиной, вызывающей хронический абактериальный простатит, возможно, действительно обнаруживают их у людей, имеющих уретральную инфекцию, — но отнюдь не интрапаренхиматозное воспаление предстательной железы.

Сейчас развиваются методы, которые увеличивают вероятность обнаружения и идентификации антигенов. Иммунодефициту, как состоянию, сопровождающемуся расстройствами функции предстательной железы, придается особое значение. Подтверждением роли иммунной системы в генезе хронического простатита является обнаружение почти у 50% больных аутоантител, увеличение в секрете предстательной железы иммуноглобулинов, а также повышенное количество в крови эозинофилов. Однако остается без ответа вопрос о том, являются проявления иммунологической супрессии причиной либо следствием предшествующего хронического воспаления.

Сложность заключается еще и в том, что в Украине отсутствует версия индекса оценки симптомов хронического простатита.

Трудности на этом пути не рассеиваются, и объясняется это, вероятно, представлениями о наличии инфекции — различных штаммов, включая и трудно идентифицируемые внутриклеточные виды типа хламидии, вирусов и другие возбудители.

Е.Б. Мазо (2004), обобщая литературные данные, останавливается на патогенетических механизмах хронического инфекционного простатита. Указывается, что к факторам риска, способствующим заселению предстательной железы бактериями и возникновению воспаления, относятся:

  • интрапростатический рефлюкс мочи в протоки;
  • фимоз;
  • анальноректальные половые сношения без предохранения;
  • инфекция мочевых путей;
  • острый эпидидимит;
  • частый ввод катетеров в уретру;
  • трансуретральные операции у пациентов с инфицированной мочой без предшествующей антимикробной терапии.

Клинические проявления хронического простатита в значительной степени однообразны. Важно отметить отсутствие корреляции между субъективно предъявляемыми жалобами и объективно выявляемыми изменениями в предстательной железе. Такое существенное расхождение ведет к тому, что обилие применяемых методов лечения не приводит к облегчению страданий пациента и заметно разочаровывает лечащего врача, пытающегося найти наиболее рациональный подход.

Основные жалобы пациентов сводятся к наличию тупой, тянущей боли в промежности, внизу живота, яичках, в мошонке и по внутренней поверхности бедер, жжение в уретре. Отмечаются жалобы, связанные с нарушением мочеиспускания по типу затруднения, а также ослабление половой функции.

Помимо симптомов, связанных с мочеполовой сферой, пациенты жалуются на боль в пояснице, потливость, быструю утомляемость, общую слабость. Нередко подобные состояния заставляют обращаться к врачу пожилых мужчин, и следует заметить, что искусство врача состоит в умении поставить правильный диагноз и назначить правильное лечение. Случай из практики: 59летний мужчина обратился за консультацией с единственной жалобой — снижением трудоспособности и чувством дискомфорта. На вопрос о том, почему он выбрал именно уролога, последовал ответ: мой возраст чреват опасностью заболеваний предстательной железы. Детальный анамнез позволил отметить резкое снижение потенции, заметную потливость. В общем анализе мочи обнаружено 10 — 15 лейкоцитов в поле зрения, а при ректальном пальцевом исследовании отмечена болезненность. Диагноз хронического вялотекущего простатита подтвержден исследованием после массажа порции мочи, в которой имелись лейкоциты, покрывающие сплошь поле зрения. Этиотропное лечение позволило добиться выраженного клинического эффекта. И.И. Горпинченко и Ю.Н. Гурженко (2003) приводят подробную характеристику клинических проявлений хронического простатита, заимствованную у I.J. Kirby et al. (1999). В несколько адаптированном варианте она представлена в таблице.

Симптомы, ассоциируемые с проявлениями хронического простатита

Локализация боли Нарушения мочеиспускания Сексуальная дисфункция
Промежность; область прямой кишки; таз; внутренняя поверхность бедер; половой член; мошонка, яички; поясничная область; пах Учащение, ослабление струи мочи, никтурия, дизурия, прерывистость, непроизвольность, затруднение Ослабление эрекции; боль при/или после семяизвержения; снижение либидо; преждевременная эякуляция

В.Н. Ткачук и др. (1989) выделяют три стадии течения хронического простатита, преимущественно бактериального:

  • альтеративные процессы;
  • пролиферативные изменения;
  • склероз предстательной железы.

Клиницистам достаточно хорошо известны психологические факторы, играющие важную роль при хроническом простатите. Особенно это касается пациентов, у которых имеются жалобы, схожие с проявлением бактериального простатита, но отсутствует инфекция. Отдельные авторы включают психологические факторы в этиологию развития хронического простатита. И действительно, большая часть пациентов обращающихся с жалобами простатического происхождения, находятся в состоянии беспокойства, депрессии, испытывают опасения и чувство безнадежности. Нередко обнаруживается агрессивность к лечащим врачам.

Многие пациенты страдают депрессией, связанной с разочарованием в предшествующем лечении. Разлады в семье и панические страхи — ожидание будущих неурядиц — встречаются у 30% страдающих хроническим простатитом.

Н.Р. Beerlage, J. de la Rosette (1999) определяют три основные темы в проблеме хронического простатита — невротицизм ( «невроз простаты»), психосоматизм и половые проблемы. Перечисленные состояния характерны для большинства длительно лечившихся и страдающих «психоневрозом».

P.L. Jansen et al. (1983) нашли, что «невротические» нарушения с признаками беспокойства, депрессии, опасения и чувства ненадежности, ожидания неприятностей имеются у большинства пациентов с простатитом. Для этих пациентов необходимо рассматривать возможность психологических рекомендаций.

Во многих исследованиях установлена важность психосоматических факторов, означающих, что «психосоматические лица» являются высоко заинтересованными в своих половых функциях, причем эмоции у них проявляются соматически. Урологическая психосоматика долгое время расценивалась как «пасынок психосоматической медицины». Урогенитальный тракт можно рассматривать как тесно взаимодействующие связанные друг с другом в функциональном отношении органы, обеспечивающие репродукцию и удовольствие, уязвимые в психосоматическом отношении. Подтверждением этому является тот факт, что у 30% всех амбулаторных, а также стационарных урологических пациентов отмечаются симптомы расстройства психики. (К. Веrnardy, V. Kollner, 2004). Точное распознавание психических расстройств в урологии, особенно в рамках предпринимаемых инвазивных методов, поможет рассматривать таких пациентов как «проблемных» с тем, чтобы отыскать правильные лечебные подходы.
Депрессия и психологический стресс являются общими признаками для пациентов хроническим простатитом, в связи с чем необходима осторожная и внимательная оценка психологических симптомов.

В рекомендациях Европейской ассоциации урологов (2003) содержатся основные признаки хронического абактериального простатита:

  • заболевание отмечается преимущественно у мужчин среднего возраста;
  • наиболее частый симптом — боль или дискомфорт в области таза, длительностью не менее 3 месяцев;
  • наиболее выражена боль в промежности;
  • отчетливое преобладание расстройств мочеиспускания по типу императивных;
  • возможна эректильная дисфункция;
  • выраженная боль после эякуляции;
  • интенсивность симптоматики значительно варьирует.

Использование у пациентов с хроническим простатитом, сопровождающимся упорным болевым синдромом, психологического эффекта обратной биологической связи для снятия отрицательных психических эмоций является основой лечения многих патологических процессов в тазу. В этом плане непосредственное участие в лечении пациентов с простатическим синдромом должен принимать психотерапевт.

Важнейшая отправная позиция при анализе психосоматической боли — выяснение исходного симптомокомплекса: является ли генез расстройств соматическим или психогенным. На основании этих данных можно предположить, что хронический неинфекционный простатит следует рассматривать как «психосоматическое» страдание. А.И. Неймарк и O.K. Яценко (2004) рассматривают хронический неинфекциоиный простатит как психосоматическое состояние. Этиопатогенез нарушений функции предстательной железы представлен на рисунке.

Этиопатогенез нарушений функции предстательной железы.

Отдельная проблема дифференциальной диагностики воспалительных процессов простаты — гемоспермия. Приблизительно 10% пациентов старше 50 лет предъявляют жалобы на наличие крови в сперме. Интересно что инициатива обратиться к врачу чаще исходит от половой партнерши, которая в большей степени выражает обеспокоенность и страх. Вероятно, объясняется это мнимой угрозой развития рака. Хотя дифференциальная диагностика охватывает широкий круг заболеваний, наиболее частой объективной причиной гемостермии являются все же воспалительные процессы семенных путей (семенные пузырьки, семявыносящие протоки).

Персистирующую и рецидивирующую гемоспермию следует распознавать, применяя последовательно трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое сканирование, пальцевое ректальное исследование, уретроцистоскопию и магнитнорезонансную томографию.

J.P. Mulhall, Р.С. Albertsen (1995), проанализировав 500 случаев гемоспермии, пришли к выводу о том, что в 45% из них этиологические причины выяснить не удалось, в 39% несомненен воспалительный генез и только в 2% обнаруживается опухоль или травма. Причина остальных 11% случаев — гипертония, заболевания печени, гемофилия. Одной из причин гемоспермии Э.К. Арнольди (1999) считает конкременты, содержащиеся в простатическом ацинусе, имеющем сообщение с уретрой.

Этапность обследования при гемоспермии, предлагаемая Н. John, М. Ludwig (2003), такова:

Однократная геиоспермия:

  • анамнез;
  • клиническое исследование;
  • статус мочи (2—4стаканная проба);
  • измерение артериального давления.

Персистирующая гемоспермия:

  • 2—4 стаканная проба;
  • спермограмма;
  • трансректальное УЗИ.

Рецидивирующая гемоспермия:

  • Магнитнорезонансная томография;
  • свертываемость крови;
  • биохимия (включаетпростатспецифический антиген (ПСА), печеночные пробы), бактериология спермы;
  • уретроцистоскопия.

Необходимо провести дифференциальную диагностику хронического абактериального простатита и интерстициального цистита.

Оставить комментарий

Войти с помощью: